Hipoglucemia: nuestra 'Espada de Damocles'

"Para aquel que ve una espada desenvainada sobre su impía cabeza, los festines de Sicilia, con su refinamiento, no tendrán dulce sabor, y el canto de los pájaros, y los acordes de la cítara, no le devolverán el sueño, el dulce sueño que no desdeña las humildes viviendas de los campesinos ni una umbrosa ribera ni las enramadas de Tempe acariciada por los céfiros."

Horacio, Odas III, 1

Definición

La hipoglucemia se define como "Un episodio de glucemia anormálmente bajo que expone al individuo a posibles daños" (1). Se considera una hipoglucemia como leve si la puede tratar el propio paciente y grave si precisa asistencia de otra persona.
No existe un consenso sobre la cifra de glucosa en sangre para la definición de hipoglucemia. Sin embargo, en una persona sin diabetes, la respuesta fisiológica a la hipoglucemia se desarrolla mediante la liberación de glucagón y adrenalina a partir de niveles de 3,8 mmol/l (< 70mg/dl). Los síntomas aparecen cuando los niveles de glucosa bajan de 3,4 mmol/l. La alteración cerebral comienza alrededor de los 3 mmol/l. Cuando los niveles bajan a 2,5 mmol/l se inicia el estado de confusión cerebral, llegando el coma a  niveles de 1 mmol/l. Sin embargo, la cifra de glucemia por debajo de la cual se manifiestan síntomas, se ponen en marcha los mecanismos hormonales de contrarregulación y pueden aparecer alteraciones cognitivas, es variable y responde a susceptibilidad individual y, particularmente la aparición de síntomas, se relaciona con un fenómeno de tolerancia individual a los niveles bajos de glucemia.

Tabla 1. Niveles de glucemia, contrarregulación y síntomas hipoglucémicos (3)

En cuanto a las personas con diabetes, todos tenemos casos de pacientes que nos traen anotaciones, en su diario de diabético, correspondientes a hipoglucemias bioquímicas francas, pero que no han referido una sintomatología especial. Independientemente de que estemos hablando del ominoso fenómeno de la hipoglucemias inadvertidas o falta de reconocimiento de la hipoglucemia (FRH), de lo que hablaremos más adelante, esta es una muestra de la variabilidad que dificulta el consenso sobre el umbral de glucemia que defina la hipoglucemia. Dicha variabilidad repercute sobre la frecuencia de notificación de hipoglucemias. El cambio del valor de corte de las cifras de glucemia para considerar una hipoglucemia supone, como se ha observado en algunos estudios, un incremento sustantivo del número de hipoglucemias (2). En este sentido, algunos autores sugieren que tener en cuenta las hipoglucemias consideradas graves, que se definen por criterios clínicos, puede resultar una estrategia más útil y reproducible, especialmente cuando se trata de objetivar dicho fenómeno en un ensayo clínico, por ejemplo. En la tabla anterior se expone la secuencia de fenómenos fisiopatológicos que acompañan a la hipoglucemia (3).

Tabla 2. Efectos del control glucémico mas intensivo frente al menos
intensivo en las hipoglucemias (4)

La hipoglucemia es un fenómeno adverso que ocurre tanto en la DM1 como en pacientes con DM2. Desde luego va estrechamente ligado al tipo de tratamiento farmacológico que tiene prescrito el paciente. Es mucho más frecuente en pacientes sometidos a terapia intensiva con insulina, pero también se asocia al tratamiento con antidiabéticos orales (ADOs), especialmente a las sulfonilureas. Un metanálisis del año 2009 valoró los datos de pacientes individuales de los más importantes ensayos clínicos con intención de evaluar los efectos macrovasculares del control intensivo de la glucemia (4).

Pero hemos de recordar que el uso de fármacos hipoglicemiantes no es el único factor que influye en la aparición de hipoglucemias. Asociada a la propia alteración fisiopatológica de la enfermedad, que implica un fenómeno de resistencia a la insulina (DM2) y/o un déficit parcial (DM2) o absoluto (DM1) de la secreción de insulina, hay que tener también en cuenta la alteración de la contrarregulación. Después de unos 5 años de evolución de la enfermedad se produce primero una atenuación de la respuesta del glucagón y tras unos 14 años de evolución se pierde la respuesta de glucagón y de adrenalina como mecanismos hormonales de seguridad que pueden contrarrestar la hipoglucemia (movilizando glucosa desde los depósitos de glucógeno, hepáticos y musculares ). Esta pérdida de la respuesta hormonal contrarreguladora está en la base de otro fenómeno muy importante como es la FRH por parte del paciente. Un 25% de los pacientes con DM1 padece FRH, pero el fenómeno puede afectar también a pacientes con DM2, especialmente en aquellos sometidos a terapia intensiva con insulina, que provoca empeoramiento de la respuesta de la adrenalina.

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Para nuestros pacientes: A efectos prácticos, debo plantearme ¿Cuando pensar en una hipoglucemia? 

• MIRA ESTA PRESENTACIÓN: "LA HIPOGLUCEMIA Y SUS RIESGOS" 

• Las causas de hipoglucemia suelen ser: 

  
  
  
  

  Por una dosis excesiva de la medicación para la diabetes, que hace que la insulina esté demasiado alta

  Por haber comido menos, más tarde o no haber comido

  Por realizar ejercicio físico intenso

  Por beber alcohol

  Por una mala técnica de inyección (si tienes un tratamiento inyectable)

  Por otra enfermedad: gastroenteritis, diarrea

• El paciente debe conocer los signos de alarma de aparición de una hipoglucemia antes de que se transforme en un fenómeno adverso grave.

 - Cuando la hipoglucemia es leve o moderada puedes notar:

Sudor frío

Temblores

Nerviosismo

Hambre

Debilidad

Mareo

Palpitaciones

Hormigueos

- Cuando la hipoglucemia es grave, puedes presentar:

Dolor fuerte de cabeza

Alteración de la palabra

Cambios de comportamiento

Convulsiones

Pérdida de conciencia

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Continuará con...


Etiología

Terapia intensiva vs terapia estándar

Fármacos e hipoglucemia

Estrategias de prevención


BIBLIOGRAFÍA:

1. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and reporting glypoglycemia en diabetes. Diabetes Care 2005; 28:1245-9
2. Swinnen SG, Mullins P, Miller M, Hoekstra JB, Holleman F. Changing the glucose cut-off values that define hypoglycaemia has a major effect on reported frequencies of hypoglycaemia. Diabetologia. 2009 Jan;52(1):38-41
3. Noh RM, Graveling AJ, Frier BM. Medically minimising the impact of hypoglicaemia in type 2 diabetes: a review. Exper Opin Pharmacother 2011; 12(14):2161-2175.
4. Control Group, Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, et al.. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes.Diabetologia. 2009; 52(11):2288-98.
5.