“A teacher, instructor; one who gives instruction in some branch of knowledge, or inculcates opinions or principles.
First entry for “doctor” in the Oxford English Dictionary

Profesionales

Highlights de reuniones y congresos:

 Comentarios personales sobre las ponencias de mayor impacto en Congresos, Simposia, Cursos y otras reuniones.

Sumario de contenidos de la página:
 --------------------------------------------------------------------------

Presenta y Comparte. Alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia:

El 20 de marzo se celebró en Sevilla (Hotel Ayre), una edición del programa Presenta y Comparte, patrocinado por Lilly Diabetes. En esta ocasión el tema de la reunión fue el alta hospitalaria en pacientes con diabetes mellitus. La reunión contó con la presencia de médicos especialista en Medicina Interna y Atención Primaria de varias áreas hospitalarias de Sevilla. Durante la misma se aportaron puntos de vista y se discutió en torno a las necesidades asistenciales al alta del paciente con DM, que ha permanecido ingresado en el hospital por una intercurrencia o comorbilidad de su patología diabética, así como de aquel paciente al que se diagnostica la DM durante un ingreso hospitalario (lo que generalmente suele ocurrir en el curso de una complicación aguda de una diabetes no diagnosticada previamente).

La Reunión y la discusión giró entorno al Documento de Consenso sobre el Tratamiento al Alta Hospitalaria del Paciente con Hiperglucemia (1), recientemente publicado con el patrocinio de cuatro Sociedades Médicas Españolas: Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFyC) y Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMAP). 

Participantes en la reunión de Presenta y Comparte:
- Jose Manuel Varela Aguilar, moderador
- Antonio Ventura Ceballos, ponente
- Maria Dolores Gonzalez Jimenez, ponente
- Juan Daniel Delgado Bellido, ponente
- Rosa Garcia Contreras, ponente
- Francisca Nogales Gomez-coronado, ponente
- Concepción Gonzalez Becerra, ponente
- Antonio Horgue Baena, ponente
- M. Reyes Aparicio Santos, ponente
- Francisco Cabrera de la Fuente, ponente

Durante la reunión se puso de manifiesto la necesidad de una mayor coordinación entre el ámbito hospitalario y Atención Primaria. Los ponentes, durante la discusión, señalaron la utilidad de una información compartida sobre los pacientes, que el momento del alta podría sustanciarse en una ficha de alta con información para el usuario (o sus cuidadores) y para el médico de familia. Ello podría ayudar a superar el mayor riesgo de complicaciones agudas que existe durante el periodo inmediato al alta.
En este sentido, es conocido que el periodo tras el alta constituye una etapa de riesgo para todos los pacientes. Pero el riesgo es especialmente elevado en los pacientes con diabetes. Siendo el alta reciente el principal predictor de hipoglucemias graves en ancianos. Por otra parte la presencia de diabetes incrementa en 2,6 veces el riesgo de reingreso por reacciones adversas medicamentosas (2,3).


lLa hospitalización proporciona una oportunidad para identificar pacientes con diabetes no diagnosticada y establecer una adecuada comunicación al alta con Atención Primaria para optimizar su seguimiento ambulatorio. Sin embargo, es sabido que existe una elevada tasa de Insulinización al alta y un exceso de pautas de insulina complejas. Ello representaun riesgo elevado de complicaciones agudas en los primeros días tras el alta. 

La ADA publicó en 2011 sus Standars of Medical Care in Diabetes (4), que incluían indicaciones sobre el manejo tras el alta hospitalaria del paciente con DM. Entre estas indicaciones destaca que es necesario realizar una «conciliación de los medicamentos» para asegurar que la medicación habitual del paciente no se haya suspendido, así como la seguridad y compatibilidad de los nuevos medicamentos prescritos. Además hay que efectuar una comunicación estructurada del alta, dirigida a atencion primaria, informando sobre los cambios terapéuticos efectuados, las pruebas complementarias pendientes y las necesidades futuras de seguimiento. Se aconseja que los pacientes con hiperglucemia hospitalaria sean revisados dentro del mes siguiente al alta. Por otra parte el Consenso de la ADA aconseja suministrar a los pacientes el equipamiento y la información necesaria para seguir el tratamiento de forma segura. 


El documento de consenso español establece los requisitos necesarios para realizar una planificación individualizada de alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia. Insta la necesidad de aportar un esquema para la selección del tratamiento antidiabético al alta, así como la de establecer un plan de seguimiento tras el alta estandarizado, práctico y factible. Además propone unos indicadores de calidad para el informe de alta del paciente con hiperglucemia (1). El documento fija los requerimientos para establecer un plan de tratamiento al alta adecuado:

l
  • Equipo multidisciplinar
  • Conocimiento de la situación previa a la hospitalización
  • Tipo y tiempo de evolución de la diabetes
  • Tratamiento y control previo de la diabetes
  • Grado de autogestión previo de la diabetes
  • Prever la situación clínica al alta
  • Necesidades educativas
  • Monitorización y seguimiento al alta

lEl documento señala que aunque la insulina es el tratamiento de elección en pacientes hospitalizados, muchos de ellos no la requerirán al alta y el tratamiento debe individualizarse, teniendo en cuenta las posibilidades y opinión del paciente, a la vez que se debe intentar que sea lo más simple posible (1).

Algoritmo 1. Plan de tratamiento al alta segun la etiología (1)

Los elementos más importantes a tener en cuenta para decidir el tratamiento al alta, que se señalan en el documento español son: 

l
  • Etiología de la hiperglucemia 
    • De estrés 
    • Fenotipo clínico 
  • Evaluación del metabolismo hidrocarbonado a partir de los 3 meses del alta 
  • Medicación previa  
  • Situación clínica al alta 
  • Grado de control glucémico previo al ingreso
En el algoritmo 1 se indica el plan de tratamiento al alta según la etiología de la hiperglucemia. y en el Algoritmo 2 se exponen ajustes del tratamiento al alta según la medicación previa y la situación clínica.



Algoritmo 2. Ajustes del tratamiento según medicación
previa y la situación clínica del paciente (1)
BIBLIOGRAFÍA:
  1. Pérez Pérez, A., Gómez Huelgas, R. Álvarez Guisasola, F., García Alegría, J., Mediavilla Bravo, J.J. y Menéndez Torre, E.. Documento de consenso sobre el tratamiento al alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia. Med Clin 2012; 138:666.
  2. Moghissi ES. Insulin strategies for managing inpatient and outpatient hyperglycemia and diabetes. Mt Sinai J Med. 2008;75:558–66.
  3. Shepperd S, McClaran J, Phillips CO, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A, et al. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev. 2010(1):CD000313.
  4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2011.
    Diabetes Care. 2011;34 Suppl 1:S11–61.


    Mi presentación en Presenta y Comparte sobre alta hospitalaria en pacientes hiperglucemia:

 --------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------
 Algoritmos de mayor interés en el manejo de la DM2:

La DM2 es una enfermedad compleja, cuyo manejo supone también el control de las comorbilidades y de las complicaciones que la acompañan. La mayoría de estas complicaciones son el resultado del daño vascular (macro y microvascular) que implica la hiperglucemia mantenida. El daño endotelial y otras condiciones patológicas, como la obesidad, el sedentarismo y la alimentación poco saludable, contribuyen, en los pacientes diabéticos, a la progresión del daño vascular, a la aparición de hipetensión arterial y a la alteración del metabolismo de los lípidos. Todas estas circunstancias se superponen y solapan, haciendo del tratamiento de la DM2 un reto para el clínico.

Dando por descontado que cada paciente necesita una atención individualizada, el clínico necesita de ciertas herramientas a las que recurrir para orientar el manejo de la enfermedad. Las guías clínicas de las Sociedades Científicas constituyen el compendio práctico de la evidencia científica acumulada. En el caso de la DM2, su propia complejidad fisiopatológica hace que, aunque se basen en las mismas fuentes de evidencia, existan variaciones en las estrategias para tratar y para controlar la evolución de los pacientes tratados. Por ello no debe extrañarnos que existan diferentes interpretaciones a cerca del camino a seguir para alcanzar los objetivos de control. Estas interpretaciones se sustancian en diferentes algoritmos prácticos.

El primer reto que se plantea es el diagnóstico. En una gran parte de casos y durante gran número de años, la DM es un mal silente, que no latente. Existen estrategias relacionadas con el criibado y la detección precoz en individuos asintomáticos, así como búsqueda, entre personas de alto riesgo, mediante una estrategia de cribado oportunístico en la consulta (ADA, 2011) (1).

Criterios de cribado:
Determinación de la glucemia plasmática en ayunas:
  • Cada 3 años en mayores de 45 años.
  • Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes, personas con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes:
    • Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).
    • Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosómicos (>4 Kg de peso al nacer).
    • Diagnóstico previo de ITG, GBA o HbA1c ≥5,7.
    • Etnias de alto riesgo.
    • Sedentarismo.
    • Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
    • Dislipemia (HDL<35 y/o TG >250).
    • Hipertensión arterial (HTA).
    • Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans
Los criterios diagnósticos de DM son los siguientes ADA (2011):
  • Glucemia al azar ≥200 mgr/dl en presencia de síntomas cardinales de diabetes.
  • Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl.
  • Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG).
  • Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.
Figura 1. Algoritmo diagnóstico (ADA, 2011)
 En los tres últimos criterios es necesario confirmar el diagnóstico con una nueva glucemia en ayunas, SOG o HbA1c. La glucemia se determinará en plasma venoso por métodos enzimáticos y la HbA1c siguiendo un método trazable al de la International Federation of Clinical Chemistry (ADA, 2011). La determinación de HbA1c no se considera un test diagnóstico válido en el caso de pacientes con anemia o hemoglobinopatía.

Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras diagnósticas de diabetes, hablamos de:
  • Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana de Diabetes; y entre 110-125 mg/dl para la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl (1).
  • Riesgo elevado de desarrollar diabetes: Pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4% (1).
Tabla 1. Parámetros de control de la DM2 (ADA, 2011)
Es preciso confirmar el diagnóstico realizando una segunda determinación. La GBA, la ITG y la HbA1c entre 5,7-6,4 confieren un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2, y también poseen un riesgo cardiovascular aumentado (2,3,4). Se ha demostrado que modificaciones en el estilo de vida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y también la proporción de pacientes que evolucionan a diabetes (5,6,7). Estos beneficios también se han demostrado con el uso de fármacos, aunque en menor medida que con los cambios en el estilo de vida (5).

La estrategia del tratamiento de la DM2 se basa en alcanzar los parámetros de control (Tabla1).
Figura 2. El tratamiento escalonado de la DM2 es un
paradigma en el control de la enfermedad.
El tratamiento de la hiperglucemia en la DM2 se plantea con una estrategia escalonada (Figura 2), según la cual los pacientes pueden ser controlados, a lo largo de la evolución de su enfermedad, con diferentes opciones terapéuticas, que pueden ir desde el cambio de los estilos de vida (muchos pacientes pueden ser controlados con medidas que lleven, a través de una alimentación saludable, combinada con ejercicio reglado, a la disminución del IMC y a la redisdtribución del tejido adiposo). Cuando se consigue que el paciente comprenda la importancia de tener unos hábitos saludables y estos son llevados a a cabo, es posible alcanzar los objetivos que se proponen para el control de la enfermedad. 

Figura 3 (8)
Figura 4. Tratamiento de la DM2. Algoritmo de
la Asociación Canadiense de Diabetes (9)
En una proporción importante de pacientes el cambio del estilo de vida no es posible. Las razones pueden ser variadas, y van desde cuestiones psicosociales, que atañen al propio paciente o a su medio, a deficit en la alfabetización sanitaria o en el proceso de educación para la salud que debe recibir el paciente precozmente tras el diagnóstico (Educación diabetológica). Todas las guias coinciden en que, tras el fracaso del primer escalón de tratamiento, la metformina es el fármaco de elección en el segundo escalón, en monoterapia, siempre que no existan criterios mayores que lleven a la insulinización inicial. Así queda expresado en el algoritmo de tratamiento propuesto por RedGEDAPS (8), en el que, tras el escalón de monoterapia (de preferencia con metformina), si los valores de HbA1c persisten por encima de 7%, se pasaría a asociar un segundo o tercer fármaco, cuya elección dependería de las características de cada paciente (edad, peso, tendencia a las hipoglucemias, función renal, etc.) y de las ventajas e inconvenientes de cada fármaco (efectos sobre el peso, vía de eliminación, etc.). Se contempla la posibilidad de añadir ocasionalmente una insulina basal en el segundo escalón. Pero tambien la posibilidad de usar un agonista de GLP1, como alternativa a la insulina basal, en asociación con metformina y/o sulfonilurea, si el IMC es superior a 35 kg/m2 (Figura 3). Aunque los conceptos generales no varían, la guía de la Asociación Canadiense de Diabetes, amplía las posibilidades del tratamiento, con la inclusión de otros fármacos, como el ortistat o la silbutamida (para facilitar la pérdida de peso en pacientes obesos), aunque no incluye otros como los análogos de GLP1. En esta guía las opciones iniciales dependen de los valores iniciales de HbA1c (9).
Figura 5. Algoritmo de tratamiento de la DM2 según el documento
de consenso ADA-EASD, 2009 (10)
Fruto del consenso entre la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) es el documento que ambas sociedades publicaron en 2009 (Figura 5) (10), en el que se recoge la estrategia de tratamiento en la DM2 con un nuevo enfoque en el que básicamente se diferencia entre terapias validadas por la evidencia y otras con menor grado de evidencia, que podrían considerarse de segunda línea. Entre las primeras solo se incluyen como alternativas de tratamiento la metformina, las sulfonilureas y la insulina. Se recomienda evitar el uso de la glibenclamida y la clorpropamida por el riesgo que conllevan de hipoglucemias. En la segunda sección del algoritmo se incluyen fármacos como las tioglitazonas y se recomienda solamente el uso de pioglitazona. En cuanto a los inhibidores de DPP4 se contempla su uso como alternativa en el tratamiento basandose en su accion neutra sobre el peso del paciente y la falta de riesgo de hipoglucemias. Sin embargo, este documento adolece de algunos problemas metodológicos, como son la falta de estratificación de los pacientes, al inicio del tratamiento tras el diagnóstico, especialmente en relación al nivel de HbA1c desde el que se parte; así como en relación a consideraciones individuales de los pacientes: edad y esperanza de vida, comorbilidades, riesgo de hipoglucemia, lesiones vasculares establecidas, tiempo de evolución de la DM y aspectos psicosociales y económicos. Por otra parte, el uso de la triple terapia con ADOs, en el tratamiento de los pacientes en los que no se alcanzaba el deseado grado de control con dos fármacos, quedaba relegado como una posibilidad dentro de las estrategias de evidencia no bien validada.
Figura 6. Algoritmo de insulinización en DM2
según consenso ADA-EASD 2009 (10)
El documento ADA/EASD de 2008 dedicaba, además, un apartado a la estrategia de insulinización en paciente con DM2. En el que se recomienda iniciar la terapia con insulina con una insulina intermedia (NPH) por la noche, antes de acostarse, o con una insulina lenta o análogo de acción prolongada (glargina o detemir), que puede inyectarse el paciente en dosis única por la noche o por la mañana (puede variarse en función de las necesidades y comodidad del paciente). Se recomienda usar como dosis de inicio 10 unidades o 0,2 unidades por kg. y día. Se recomienda el autoanálisis diario en ayunas con incremento de las dosis (generalmente 2 unidades cada tres días) hasta conseguir el objetivo de una glucemia en ayunas de entre 70 y 130 mg/dl. Los incrementos de las dosis pueden ser mayores (por ejemplo 4 unidades cada tres dias) si las glucemias en ayunas son mayores de 180 mg/ml.. Una vez conseguida la estabilidad del paciente se realizaría control de los niveles de HbA1c a los tres meses y a partir de ahí, si la HbA1c es superior a 7% se hace necesario incrementar los controles a antes de desayuno, almuerzo y cena. Dependiendo de los resultados de los mismos puede ser necesaria una segunda inyección de insulina (ver algoritmo de figura 6) (10).

Figura 8. Algoritmo de consenso para el tratamiento de
pacientes con DM2 de ADA/EASD, 2012.
Figura 9
En 2008 vieron la luz tres importantes estudios a corto plazo (Action to Control Cardiovascular Risk in  Diabetes [ACCORD] [11], Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron
Modified-Release Controlled Evaluation [AVANCE] [12], Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT] [13]), que aportaron información sobre los efectos clínicos de dos niveles de control de la glucemia en las endpoints (criterios de valoración) cardiovasculares en sujetos de mediana edad y en individuos mayores, con DM2 bien establecida y riesgo de eventos cardiovasculares (ECV). El objetivo de control metabólico, tanto de ACCORD como de VADT era una HbA1c <6,0% (<42 mmol / mol), utilizando una compleja combinación de agentes orales e insulina. Mientras que ADVANCE fijaba su objetivo de control en un nivel de HbA1c 6,5% (≤ 48 mmol / mol), utilizando un enfoque menos intensivo a base de la sulfonilurea gliclazida. Ninguno de los ensayos mostraron que una reducción estadísticamente significativa en los endpoints primarios cardiovasculares combinados. En ACCORD se observó un incremento del 22% en la mortalidad total con la terapia intensiva, impulsado principalmente por la mortalidad cardiovascular. La explicación para este resultado negativo sigue siendo difícil, aunque las tasas de hipoglucemia fueron tres veces más altas, con el tratamiento intensivo. Aún no está claro, sin embargo, si la hipoglucemia fue el responsable de los resultados adversos, o si otros factores, tales como el aumento de peso, o simplemente la mayor complejidad de la terapia, contribuyeron a este efecto. Se sugirió que los pacientes sin enfermedad cardivascular activa, con una duración más corta de la enfermedad y una menor HbA1c basal, se beneficiaron de las estrategias más intensivas. Por otra parte sólo se observaron discretas mejorías de algunos endpoints microvasculares en estos estudios. Por último, un meta-análisis de los resultados cardiovasculares en estos ensayos sugiere que cada reducción de HbA1c de aproximadamente el 1% puede estar asociada con una reducción del riesgo relativa del 15% en infarto de miocardio no fatal, pero sin beneficios sobre el accidente cerebrovascular, o por todas las causas de mortalidad [13].

Muy recientemente se ha publicado el nuevo algoritmo de consenso ADA/EASD (Abril, 2012), que desarrolla las opciones de tratamiento de los pacientes en función de las peculiaridades de los mismos. El tratamiento se centra en el paciente, en sus costumbres sociales y en su ritmo de vida y en todos aquellas consideraciones individualizadas de las que adolecía la guía ADA/EASD 2008. De esta manera se implica al paciente también en la toma de decisiones terapéuticas, siguiendo las opciones, basadas en la mejor evidencia, más aproximadas a sus necesidades (14) (Figura 8). Además se estratifican otros aspectos con la intención de personalizar el tratamiento. Fruto de ello es el esquema de la Figura 9, que representa diferentes estrategias de abordaje de la terapia hipoglucemiante en función de diferentes cituaciones que afectan al paciente.
Figura 10
Además se establece un nuevo algoritmo de inicio de la insulinización, en el que se puede apreciar un mayor apoyo hacia las estrategias 'basal sola' (generalmente asociada a un ADO) y 'bolo basal simple' (Basal + rápida en la comida principal) ó 'bolo basal plus' (Basal + rápida en más de una comida), especialmente en pacientes, con una actitud receptiva y suficientes habilidades, que mantienen un cierto grado de actividad o pueden variar su horarios de comida con cierta flexibilidad. Mientras que utilizacion de estrategias de insulinizacion badsadas en el uso de premezclas de insulinas quedaría como una alternativa menos manejable y dirigida especialmente a pacientes que tienen un régimen mas sedentario y unas pautas alimenticias menos flexibles, con comidas más regladas y en horarios más establecidos (Figura 10).

Figura 11. Algoritmo de tratamiento de la IDF, 2011 (15)
La International Diabetes Federation (IDF) ha publicado recientemente un nuevo algoritmo de tratamiento de las personas con DM2, en el que, considerando siempre como objetivo básico que la HbA1c esté por debajo de 7%, se establece una estrategia de de escalones en la que se consideran terapias de 1ª, 2ª, 3ª y 4ª línea. Además, en cada uno de estos escalones, el algoritmo divide las opciones terapéuticas en enfoque usual y alternativo (Figura 11) (15).



BIBLIOGRAFÍA:
  1.  American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011. Diabetes Care. 2011;34(suppl 1):S11-S61.
  2.  DECODE Study Group, the European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med 2001;161:397-405.
  3. Zhang X, Gregg EW, Williamson DF, Barker LE, Thomas W, Bullard KM et al.  A1C level and future risk of diabetes: a systematic review. Diabetes Care 2010; 33:1665–1673.
  4. Selvin E, Steffes MW, Zhu H, Matsushita K, Wagenknecht L, Pankow J et al.  Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults. N Engl J Med 2010;362:800–811.
  5.  Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403.
  6. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemio K, et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368:1673–1679.
  7.  Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008;371:1783–1789.
  8. redGDPS (Red de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria).  http://www.redgdps.org/index.php?idregistro=423 
  9. Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Managementof Diabetes in Canada. Can J Diabetes, 2008; 32(Suppl. 1):S1-S201.
  10. Nathan DM, et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193–203. 
  11. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP et al.. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008; 358:2545–2559
  12. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al.. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008; 358:2560–2572
  13. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, Byington RP, Chalmers JP, Duckworth WC et al.. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia, 2009; 52:2288–2298, Erratum 52:2470
  14.  Inzucchi SE et al.. Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). DIabetes Care. Published online April 19, 2012.
  15. Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation. 2011.
  16.  

CONTINUARÁ...
 --------------------------------------------------------------------------
 --------------------------------------------------------------------------

Este estudio de casos controlado retrospectivo incluyó 2.066 pacientes con diabetes tipo 1 con un seguimiento medio de 4,85 años. Se desarrolló papiledema diabético bilateral en cinco pacientes, todos los cuales habían experimentado una marcada disminución reciente en los niveles de hemoglobina A1C glucosilada (HbA1c) y todos presentaban una pequeña relación disco-excavación. Los autores recomiendan evitar cambios en las tasas de HbA1c en una proporción mayor a 1,5 puntos porcentuales por trimestre en pacientes con relaciones de diámetro de disco-excavación de 0,18 o menos. Ophthalmology, noviembre de 2010

Comentario (Dr. J. Daniel Delgado):
En los ultimos años se ha desarrollado una controversia sobre los posibles efectos deletéreos (desde el punto de vista de los eventos cardiovasculares y, especialmente, sobre aparición de eventos mortales) del control intensivo de la glucemia en pacientes con DM2.

El estudio ACCORD mostró un mayor riesgo de muerte cardiovascular (un aumento de 3 muertes por cada 1.000 participantes al año) en comparación con las personas del grupo de tratamiento convencional. En cuanto a la retinopatia nuevos datos derivados de este estudio indican un efecto beneficioso del control intensivo de la glucemia sobre el control de la progresión de la retinopatía, aunque dados los efectos controvertidos en el caso de eventos macrovasculares se sugiere ir con "pies de plomo" en pacientes con riesgo o antecedentes de eventos cardiovasculares a la hora de un control glicémico demasido radical (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2098094 y N Engl J Med. 2010 Jul 15;363(3):233-44. Epub 2010 Jun 29. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes.ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group, Chew EY, et al..

El estudio ADVANCE  no mostró incremento de la mortalidad, ni tampoco ningún beneficio notable sobre las enfermedades macrovasculares; aunque sí se observó algún efecto beneficioso sobre la enfermedad renal diabética, pero no fue así en el caso de la retinopatía (hay un comentario muy interesante sobre estos estudios en el documento: http://www.diabetesvoice.org/files/attachments/2009_1_Gnudi_ES.pdf de la IDF.
-------------------------------------------------------------------

Cribado de retinopatía en DM
El jueves 28 de octubre de 2010 se celebró en el Real Colegio Oficial de Médicos de Sevilla el Seminario "Necesidad del control integral del paciente diabético". Coordinado por la Dra. María Jesus Díaz Granda del Grupo de Retinopatía Diabética de la Sociedad Andaluza de Oftalmología (SAO). Participaron como ponentes los doctores Alfonso Gentil Baldrich (Endocrinólogo del Hospital Universitario Virgen Macarena), Javier Arriaga Sanz (Oftalmólogo del Hospital Universitario Virgen del Rocío) y Juan Daniel Delgado Bellido (Médico de Familia del C.S. Huerta del Rey, Distrito Sanitario de Atención Primaria Sevilla).

La reunión, que forma parte del programa de Seminarios de la SAO, fue abierta por el Presidente de dicha Sociedad y por el Prof. Ignacio Montero de Espinosa (Jefe de Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Virgen Macarena), quien presentó a los ponentes. Asistieron numerosos oftalmólogos, socios de la SAO, y médicos de familia, que participaron activamente en la discusión.

Desde tres puntos de vista diferentes, se abordó la atención al paciente con DM, con especial atención a la evolución  de la oftalmopatía diabética, como no podía ser de otra maneraen un foro de la SAO.

El Dr. Gentil presentó una visión general del manejo del paciente diabético, con especial referencia al tratamiento farmacológico y a la prevención primaria y secundaria de complicaciones vasculares.

 El Dr. Arriaga desarrolló su intervención haciendo hincapié en la importancia del diagnóstico precoz de las lesiones retinianas y especialmente maculares, en los pacientes con DM. en este sentido, el Dr. Arriaga resaltó la importancia de los estudios angiográficos de retina para la detección precoz de lesiones microvasculares retinianas (microaneurismas y microhemorragias). Por otra parte, señaló el gran rendinmiento diagnóstico, pronóstico y de seguimiento de lesiones, que aporta la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Se trata de una técnica no invasiva que ofrece una penetración milimétrica (aproximadamente 2-3 mm. en el tejido) con resolución axial y lateral de escala micrométrica. La técnica aporta imágenes que revelan el borde normal de la fóvea y la papila óptica.
Imágenes de Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)

El Dr. Delgado presentó el punto de vista del médico de atención primaria sobre la retinopatía diabética (RD), como una de las complicaciones más importantes de la DM. desarrolló su intervención exponiendo datos de la prevalencia de la DM en España y en Andalucía, así como la incidencia de esta patología en un cupo médico de atención primaria, que en el propío Dr. Delgado es de alrededor del 9%. Continuó exponiendo el papel de la RD en la historia natural de la DM, que sigue siendo la causa más frecuente de ceguera en la población ( el 5% después de 10 años de evolución de la DM). Desde el punto de vista fisiopatológico señaló, el Dr. Delgado, que la RD se encuentra en la "encrucijada" de la disfunción endotelial que sufre el paciente con DM, en la que están implicados numerosos mediadores lesionales. el que se trate de un problema vascular generallizado, que afecta a diferentes territorios, significa que la detección de daño en alguno de ellos obliga al médico a buscar daño en otros órganos diana, entre los que el ojo es uno de los que puede sufrir un daño más precoz. De hecho el retraso en el diagnóstico de la DM puede llevar a la detección de lesiones retinianas desde el momento del diagnóstico. En este sentido, la probabibilidad de permanecer libres de lesiones retinianas a los 6 años del debut de la DM es solo del 6%.
La RD reune todas las características exigidas por la OMS para establecer programas de cribado: es un problema de salud pública importante; hay procedimientos diagnósticos y técnicas de cribado adecuadas que pueden identificarla, y existe un tratamiento efectivo. El sistema de cribado evita o retrasa el riesgo de pérdida visual y ceguera. Se ha demostrado coste-efectividad del cribado, con el ahorro económico añadido, a largo plazo, que supone prevenir la pérdida de visión en este grupo de pacientes. La detección precoz de RD puede disminuir la incidencia de la pérdida de visión grave en más del 50% en casos de EM y del 90% en el caso de RDP. Se consigue, además una disminución de derivaciones a oftalmología. El Dr. Delgado presentó los resultados del criabado de RD en la provincia de Sevilla desde el año 2006, en que se inició el programa de retinografía digital. Con un porcentaje del 8,15% de RD detectada en las más de 23,500 exploraciones realizadas en el Distrito Sanitario de Atención Primaria de Sevilla.